FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN

      I.BIODATA

            A. IDENTITAS PASIEN

                  Nama                                             :

                  Umur                                 :

                  Jenis  Kelamin                   :

                  Pendidikan                        :

                  Pekerjaan                          :

                  Agama                              :

                  Suku/Bangsa                     :

                  Status Perkawinan            :

                  Alamat                              :

                  Tgl masuk                         :

                  Diagnosa Medis                :

            B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

                  Nama                                :

                  Umur                                 :

                  Pekerjaan                          :

                  Pendidikan                        :

                  Jenis Kelamin                    :

                  Agama                              :

                  Alamat                              :

                  Hubungan dengan pasien  :

       II. RIWAYAT PENYAKIT

A.    KELUHAN UTAMA

B.     RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C.     RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D.    RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

       III. PEMERIKSAAN FISIK

            A   KEADAAN UMUM PASIEN

Penampilan:

Kesadaran:

Vital Sign  :

TD              ,Resp          x/menit,Suhu             ^OC,Nadi            x/menit.

            B.  KEPALA

      Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.

            C.  KULIT

Warna kulit(                ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada peradangan/tidak.

D.    PENGELIHATAN

Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.

E.     PENCIUMAN/PENGHIDUNG

Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada polip/tidak

F.      PENDENGARAN/TELINGA

Bentuk daun telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak

G.    MULUT

Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak.

H.    LEHER

Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)

I.       DADA/PERNAFASAN

Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural friction-Rub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung seperti:

Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur

J.       ABDOMEN

Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada odem/tidak

K.    SISTEM REPRODUKSI

Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak.

L.     EKSTREMITAS ATAS/BAWAH

Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan tungkai/tidak.

       IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL

            A.EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

            Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah tidur/tidak.

B.     PERSONAL HYGIENE

Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1 minggu).

C.     NUTRISI

Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum susu/tidak,sering minum air putih/tidak.

D.    ELIMINASI

BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa kali sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak).

E.     SEKSUALITAS

Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak.

F.      PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.

G.    SPIRITUAL

Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan/tidak.