Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..
Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
- PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ……………………….
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ………
e. Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
· Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
· Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
· HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
| Anak Ke | Kehamilan | Persalinan | Komplikasi Nifas | Anak | ||||||||
| NO. | TAHUN | Umur kehamilan | penyulit | jenis | penolong | penyulit | laserasi | infeksi | perdarahan | Jenis | bb | pj |
| | | | | | | | | | | | | |
C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil – ya – tidak
Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
· Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
· Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
· Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
· Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
· KB : ( ) Ya ( ) Tidak
· Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
- Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
– teratur – tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
- Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..
- Periksa Dalam : Jam ………………………..
Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
- Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : – baik – jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon : – lengkap – tidak
- Selaput : – lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : – baik – jelek
- Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: – Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya :……………
e. Anus : – berlubang – tertutup
f. Suhu : …………°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
– An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
E. Pos Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
3. . Riwayat Keluarga Berencana
· Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
· Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
· Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
· Masalah yang terjadi : …………………………………………
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
- Frekwensi makan : ……………………..x/hari
- Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………
- Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
1)
2) BAB
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
d. Konsistensi : ……………..
e. Keluhan : ……………..
3. Pola personal Hygiene
- Mandi
· Frekwensi : …………………x/hari
· Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
- Oral hygiene
· Frekwensi :………………….x/hari
· Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
- Cuci rambut
· Frekwensi : …………………x/hari
· Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
· Lama tidur : …………. Jam /hari
· Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan
· Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
· Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
· Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………
Frekwensi : ………………………
· Kegiatan waktu luang : ………………………
· Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
v Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
v Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
v Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
· Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
· Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
· Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
· Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
1. Sistem penglihatan
· Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
· Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
· Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
· Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
· Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
· Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
· Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
· Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
· Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
· Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
· Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
· Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
· Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
· Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
· Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
· Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
· Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
· Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
4. Sistem Pencernaan
¨ Keadaan mulut
· Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
· Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
· Lainnya : ……………………………………….
5. Sistem Uro Genital :
· BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
· Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
· Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
· Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
· Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
· Lainnya : ………………………………………………………………...
7. Dada dan Axilla
· Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
· Areolla mammae : ……………………..
· Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
· Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
| PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL | |
| ANTENATAL & INTRANATAL | POSNATAL |
| a) Inspeksi · Membesar : ya/tidak · Arah : ……………….. · Linea : Alba/Negra · Striae : Albicans/Lividae · Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak b) Palpasi · Leopold I : TFU:…………………. .berisi……………… · Leopod II ………………. · Leopold III : ……………. · Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen · Osborn Test : ……………………….. · TBJ :…………………. · Kontraksi :…………… c) Auskultasi : DJJ :……………. ………. Data Tambahan : ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………. ……………………………………………… | d) Inspeksi · Mengecil : ya/tidak · Arah : ……………….. · Linea : Alba/Negra · Striae : Albicans/Lividae · Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak PERINEUM · Utuh / laserasi Ya ./ Tidak · Episiotomi : Ya / Tidak Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis · Ruptur : Ya / Tidak · Tanda – tanda infeksi : ………………… · Lokhea : ……………………………….. Warna :……………….……………….. Banyaknya : …………………………... Bau : ………………………………….. Oedem / Hematom : ………………….. I. Palpasi · TFU:…………………. · Kontraksi :…………… · Kondisi vesika urinaria Distensi : Ya / Tidak |
E. Data Penunjang
- Laboratorium :……………………………………………………………………
- USG :……………………………………………………………………………..
- Rontgen : …………………………………………………………………………
- Terapi yang didapat ………………………………………………………………
F. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Barabai, …………………………2005.
Pemeriksa
(……………………………….……..)
ANALISA DATA
| NO | DATA | ETIOLOGI | MASALAH | PARAF |
| | | | | |
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………
| NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | RENCANA INTERVENSI | RASIONAL |
| | | | | |
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………
| NO DIAGNOSA | TGL. | JAM | IMPLEMENTASI KEPERAWATAN | EVALUASI ( SOAP ) |
| | | | | |
PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :
| No. | ASPEK YANG DINILAI | PENILAIAN DALAM ANGKA | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. | Jenis alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan. Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn sesusi dengan kebutuhan). Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip. Langkah tindakan dilakukan secara efisien. Langkah tindakan dilakukan secara efektif. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang baru dilakukan. Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar. Komunikasi. | | | | | |
NILAI : Barabai , ……………2005
Pembimbing
Tidak ada komentar:
Posting Komentar